Hankala potilas vai hankala sairaus



Kirja ja terveysblogi huonosti tunnetuista pitkäaikaissairauksista

Hoitoon vastaamatonta masennusta voi hoitaa

| 2 Comments

Hoitoon vastaamattomalle masennukselle on useita mahdollisia määritelmiä. Suomessa kokeillaan yleensä runsas määrä erilaisia masennuslääkkeitä, ennen kuin aletaan miettiä mahdollisia muita hoitomuotoja. Hollannissa jo ensimmäisen toimimattoman lääkkeen jälkeen suositellaan vaihtamaan lääketyyppiä. Toisen epäonnistuneen masennuslääkekokeilun jälkeen ehdotetaan mukaan litiumia, jolla Suomessa hoidetaan lähinnä kaksisuuntaista.

Tämän jälkeen Hollannin “Käypä hoidossa” vaihtoehtona onkin jo klassinen MAO-estäjä (erittäin tehokkaita, mutta riskaabeleja lääkkeitä, joita tästä syystä Suomessa ei ole markkinoilla, moklobemidi/Aurorix on erityyppinen lääke) tai ECT, sähköhoito.

Suosituksesta voi olla montaa mieltä, mutta itse en näe hyvänä myöskään Suomen käytäntöä, jossa kokeillaan läpi vaikka jokaikinen mielialalääke miettimättä muita vaihtoehtoja. Toki on ihmisiä, joita neljä SSRI:tä ei auta ja viides auttaa, mutta se on hyvin harvinaista.

Ensiksi pitäisi miettiä sitä, onko diagnoosi varmasti oikea. Tai sitä olisi hyvä toki miettiä jo ennen minkään hoidon aloittamista, mutta etenkin jos hoito ei näytä tepsivän. Esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminta on erittäin yleinen masennuksen syy, joka nykyisillä epäonnistuneilla viitearvoilla jää usein diagnosoimatta – ja monesti diagnosoitunakin alihoidetuksi. Suomessa tällaisia tapauksia lienee liioittelematta kymmeniä tuhansia.

Lisäksi on monia muita fyysisiä sairauksia, jotka voivat aiheuttaa masennusta. B12-vitamiinin puutos on toinen yleinen vaiva – ja harmillisesti senkin kohdalla viitearvot ovat päin honkia. Keliakia ja useat muut autoimmuunisairaudet voivat harvoin oireilla alkuun vain psykiatrisesti tai muut oireet voivat jäädä huomiotta tai ne katsotaan epärelevanteiksi. Estrogeenin puutos naisilla ja testosteronin puutos miehillä voivat masentaa.

Jos masennuksen kanssa on mitään fyysisiä oireita, vaikka ne eivät vaikuttaisi liittyvän mitenkään mielialaan, ne on tärkeä huomioida ja miettiä, voisiko takana kuitenkin olla jokin yhdistävä tekijä. Masennus plus vatsavaivat voi olla keliakia. Masennus plus poskien punoitus voi olla SLE eli lupus. Masennus plus kipeä kieli kuulostaa vahvasti B12-vitamiinin puutokselta.

Joskus masennus voi olla muun lääkehoidon haittavaikutus, esim. e-pillereiden, verenpainelääkkeen tai epilepsialääkkeen. Eräs kaverini sai masennusoireita kivun hoitoon määrätystä amitriptyliinistä – joka on trisyklinen masennuslääke.

Se, että masennukseen näyttää olevan myös ns. henkisiä syitä, kuten vaikea lapsuus, traumat tai hankala elämäntilanne, ei sulje pois fyysistä aiheuttajaa.

Tai välttämättä kyseessä ei ole ollenkaan masennus, vaan esimerkiksi uupumus tai ADD/ADHD voi sekoittua masennukseen (toki ADHD-ihmisillä on usein myös masennusta, mutta pelkkä aloitekyvyttömyyskin voidaan tulkita väärin). Myös kaksisuuntainen mielialahäiriö diagnosoidaan monesti masennukseksi. Harva tietää, että bipolaarinen voi olla ilman maniaa tai edes hypomaniaa, ns. pehmeä bipolaarisuus.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito pelkällä masennuslääkkeellä on useimmiten huono idea. Huonolla tuurilla SSRI tai SNRI voi laukaista manian tai pahentaa sairautta pysyvästi. Hoidon perustana on aina mielialantasaaja, ja siitä kiistellään, onko hyvä idea ottaa sen lisäksi mukaan masennuslääke tai ei.

Lääkkeitä hoitoresistenttiin masennukseen

Jos vaikuttaa siltä, että kyseessä kuitenkin on ihan ehta unipolaarinen mielialahäiriö, pehmeän bipolaarisuuden kriteerit eivät täyty, ja nuo ym. veriarvot ovat ihan oikeasti hyvät, eivätkä vain viitteissä, nykyään tarjolla on yhä enemmän erilaisia hoitovaihtoehtoja.

Psyykenlääkkeistä tunnetuimmat ratkaisut ovat neuroleptit, etenkin olantsapiini ja aripipratsoli, joilla on tosin varsin paljon sivuvaikutuksia. Myös ahdistuslääke buspironia on käytetty liitännäishoitona.

PsychEducation.org on erinomainen sivusto kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja useista masennuksen ja bipon hoitomuodoista, kuten omega-3-rasvahapot, valohoito ja T3-kilpirauhashormoni, jota on siis käytetty menestyksekkäästi silloinkin, kun kilpirauhasen vajaatoimintaa ei ole. Suomessa valitettavasti moneen noista suhtaudutaan varsin karsaasti, vaikka tutkimusnäyttöä on.

Vaikea voi tosin olla saada myös useita muita lääkkeitä, joista on jotain näyttöä (hoitoresistentin) masennuksen hoidossa. Tällaisia ovat esimerkiksi useat opioidit (mm. buprenorfiini ja tramadoli) sekä pieniannoksinen naltreksoni eli LDN. Dopaminergisistä lääkkeistä kuten pramipeksoli ja selegiliini ja stimulanteista kuten modafiniili, dekstroamfetamiini ja metyylifenidaatti on joskus apua.

Epilepsialääkkeitä kuten karbamatsepiiniä ja lamotrigiiniä voi kenties olla helpompi saada, koska niillä hoidetaan myös kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Myös esimerkiksi angiotensiiniin vaikuttavilla verenpainelääkkeillä kuten ACE-estäjillä voi olla tehoa masennuksen hoidossa. Beetasalpaaja pindololi voi isoilla annoksilla tehostaa ja nopeuttaa SSRI-masennuslääkkeiden vaikutusta, mutta muut beetasalpaajat eivät toimi näin.

Yskänlääke dekstrometorfaani (DXM) voi auttaa hoitoresistenttiin masennukseen, ja siitä on kehitteillä uusi masennuslääke, jossa on mukana kinidiiniä. Antibiootti minosykliini auttoi pienessä tutkimuksessa, mutta sitä ei valitettavasti ole Suomessa saatavilla. (Muut tetrasykliinit eivät vaikuta aivoihin yhtä paljoa.)

Uusin tulokas on anestesia-aineena ja huumeena paremmin tunnettu ketamiini, jota annetaan joissain suomalaissairaaloissakin vaikeaan masennukseen, kun muista hoidoista ei ole ollut apua. Se voi tehota hyvin nopeasti, ja joskus vaikutukset ovat mullistavia. Myös matkapahoinvointilääke skopolamiini vaikuttaa suonensisäisinä infuusioina (tai oraalisesti) usein lievittävän masennusta nopeasti.

Kenties erikoisin kokeellinen hoito masennukseen on kasvoihin ruiskutettava botuliinitoksiini eli botox, jonka vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta useiden tutkimusten perusteella se näyttää toimivan.

Muita mahdollisia hoitomuotoja

Viime vuosina mediassa on puhuttu paljon psykedeelien kuten LSD:n ja “taikasienten” käytöstä masennuksen hoidossa, ja asiaa ollaan tutkimassa Suomessakin. Joitain yksikin käyttökerta voi auttaa pysyvästi. Tämä on tutkimuksien ulkopuolella laiton hoitomuoto, ja siihen liittyy riskejä, kuten psyyken ongelmien paheneminen.

“Microdosing” eli mikroannostelu on kenties turvallisempi (mutta silti Suomessa laiton) terapiamuoto, jossa käytetään erittäin pieniä annoksia LSD:tä tai psilosybiinisieniä, usein vain 1/10 tai 1/20 siitä, mitä otettaisiin varsinaisen “tripin” aikaansaamiseksi. Mikroannostelusta on tekeillä useita tutkimuksia, mikä on hienoa, koska Internetistä löytyy paljon positiivisia kokemuksia, mutta näyttö on vielä olematonta.

“Katuhuumeista” myös ilokaasua tutkitaan hoitoresistentissä masennuksessa, mutta näyttö on hyvin alustavaa. Ilokaasu tosin kuluttaa elimistön B12-varastoja ja voi siten pahentaa masennusta. Tuttuni yritti itsemurhaa tämän syyn takia.

Metyylifolaatti on B-vitamiini folaatin aktiivinen muoto, joka Suomessa on vielä melko huonosti tunnettu. Kaikilla ihmisillä foolihappo (jota muuten ei ole missään ruoassa luonnostaan, vaikka moni niin kuvittelee) ei toimi, koska sen pitää ensin muuntua elimistössä aktiiviseksi folaatiksi, ja osalla voi jopa heikentää oikean folaatin tehoa.

Yhdysvalloissa metyylifolaatti on hyväksytty reseptilääkkeeksi masennuksen tukihoitoon nimellä Deplin, 7,5/15 mg annoksella. Suomessa reseptivapaina myytävissä metyylifolaattipillereissä on yleensä 400 tai 800 mcg eli 0,4/0,8 mg. Monilla jo tällainen annos auttaa masennukseen. Parhaan tehon saavuttamiseksi suosittelisin välttämään foolihappoa (myös monivitamiini) metyylifolaattia käytettäessä.

Erilaisia stimulaattorihoitoja kuten syväaivostimulaatio DBS, vagushermostimulaatio VNS ja transkraniaalinen magneettistimulaatio TMS tutkitaan ja jossain määrin käytetäänkin hoitoresistentin masennuksen hoidossa. Muut kuin TMS vaativat aivoleikkauksen, enkä tiedä näiden saatavuudesta Suomessa.

Vagushermostimulaatiosta on tosin olemassa korvalehden kautta toimiva versio, jollaisen pystyy rakentamaan itsekin muutaman kympin TENS-laitteesta. Lisäksi tutkitaan tPEMF-hoitoa, jossa annetaan kallon läpi sähkömagneettisia pulsseja.

Kehitteillä on melkoinen määrä uusia masennuslääkkeitä, joilla on uudenlaisia vaikutusmekanismeja, kuten NMDA-reseptorin tai kappa-opioidireseptorin salpaaminen.

Toivoa ihan oikeasti on.

2 Comments

  1. Kovin mielenkiintoinen kirjoitus. Kuinkakohan laajasti edes tutkitaan muiden lääkevalmisteiden soveltuvuutta masennuslääkekäyttöön.
    Yle muuten uutisoi hiljattain D-vitamiinintarpeen suuruudesta, suurempia määriä suosittelevat tahot “ovat harvoin asiantuntijoita”. https://yle.fi/uutiset/3-10106281

    • Tutkimuksia on varsin paljon, mutta suurin osa on varsin pieniä ja yksittäisiä, hyvin harvasta hoidosta on mitään lähellekään Käypä hoito -tasoista näyttöä. Valitettavasti.

      Toisaalta kun hoitamattomuuden seuraus voi olla kuolema (tai parempinäyttöinen hoitovaihtoehto vaatii aivoleikkauksen), niin minusta kannattaisi miettiä silloin muita vaihtoehtoja.

Leave a Reply

Required fields are marked *.