Hankala potilas vai hankala sairaus



Kirja ja terveysblogi huonosti tunnetuista pitkäaikaissairauksista

Miten masennusta hoidetaan Hollannissa?

| 0 comments

Lueskelin taustatyönä erästä toista tekstiä varten Hollannin “Käypä hoito” -tyyppistä suositusta masennukselle. Se on muuten monessa kohtaa erilainen kuin Suomen. Tämä teksti perustuu ko. artikkeliin ja muutamaan muuhun hollantilaislähteeseen, omakohtaista kokemusta minulla ei ole, eikä tietääkseni kavereillanikaan. Käytännön hoito voi toki poiketa suosituksista.

Hollannissa masennuslääkkeitä on määrätty liikaa, kuten Suomessakin. Suomessa noin 400 000 ihmistä syö masennuslääkkeitä, Hollannissa noin miljoona, mikä 15 miljoonan väestöstä on melkein yhtä iso osuus kuin Suomessa.

Liikakäyttöä on haluttu hillitä mm. niin, ettei masennuslääkkeitä enää korvata lievän masennuksen (johon ei katsota olevan riittävää näyttöä) eikä pääsääntöisesti muun kuin masennuksen hoidossa. Suomessahan masennuslääkkeet ovat varsinaisia yleislääkkeitä, joita määrätään vaikka mihin, mm. siihen ettei lääkärin ammattitaito riitä diagnosoimaan potilaan fyysistä sairautta. Useampi hollantilaislääkäri jonka kanssa olen puhunut on pitänyt tätä puoskarointina.

Lievän, lyhyen aikaa kestäneen masennuksen hoitoon suositellaan muita menetelmiä kuin lääkkeet tai psykoterapia, perusinterventioina tiedotus/valistus, aktiivinen seuranta ja aktivoitumisohjelma. Lisäksi voidaan valita yhdessä potilaan kanssa esimerkiksi liikuntaa, kirjallisuusterapiaa*, itsehoitoa (esimerkiksi nettikurssi) tai juttelua ammattilaisen kanssa (ei varsinainen terapia).

Jos lievä masennus kestää kauemmin kuin kolme kuukautta, suositellaan lyhytterapiaa kuten ratkaisukeskeistä terapiaa. Jos se ei auta, niin siirrytään varsinaiseen terapiaan. Jos siitäkään ei löydy apua, valitaan potilaan kanssa (tekstissä käytetään jatkuvasti ilmausta potilaan kanssa) joko toinen terapiamuoto tai masennuslääke.

Keskivaikeassa ja vaikeassa masennuksessa hoitona on masennuslääke tai psykoterapia. Toistuvassa masennuksessa ei riitä pelkkä lääke vaan pitää saada myös terapiaa. (Suomessa taas katsotaan, ettei psykoterapia välttämättä tehoa vaikeaan masennukseen.)

Ensi linjan masennuslääke on, riippuen useista tekijöistä ja potilan mielipiteestä, joko trisyklinen lääke tai SSRI. Tämä eroaa selvästi Suomen käytännöstä, Suomessahan trisyklisiä ei juuri käytetä masennuksen hoidossa sivuvaikutusten ja itsemurhariskin takia. SSRI-lääkkeet ovat Hollannissakin “aavistuksen ensisijaisia”. Sairaalahoidossa olevalle potilaalle ensi linjan lääke on trisyklinen.

Jos lääke ei kuuden viikon sisällä ole auttanut, se vaihdetaan joko trisykliseen lääkkeeseen, SSRI:hin, SNRI:hin, mirtatsapiiniin tai bupropioniin. (Mianseriinia Hollannissa ei suositella enää lainkaan agranulosytoosivaaran takia.) Suomessakin saisi kyllä vaihtaa lääkkeet useammin, pahimmillaan ihmiset kituuttavat jopa vuosia toimimattoman lääkkeen kanssa.

Suositus muuttuu “jännittäväksi” siinä vaiheessa kun kaksi lääkettä ei ole tehonnut. Suomessa suositellaan kokeilemaan uusia lääkkeitä (tai kahta yhtä aikaa). Hollannin suositus yllättää: mukaan voi ottaa litiumin, joka on mielialantasaaja mutta tehoaa myös unipolaariseen masennukseen, vaikka sitä harvemmin siihen yleensä käytetäänkään, lähinnä ikävien sivuvaikutusten takia.

Litiumin jälkeen vaihtoehtoina ovat klassinen MAO-estäjä (feneltsiini tai tranyylisypromiini, kumpaakaan ei ole Suomessa saatavilla) tai sähköhoito (ECT).

Tässä vaiheessa suositusta olisin kaivannut maininnan siitä, että nyt ainakin pitää huolella miettiä, onko masennuksen takana jokin fyysinen syy, jota ei ole havaittu. Toki esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminta ja B12-vitamiinin puutos pitäisi seuloa jo ennen mielialalääkkeiden aloittamista, mutta ennen varsin riskialttiiden hoitojen aloittamista olisi syytä miettiä jo muitakin mahdollisuuksia, kuten keliakia, muu autoimmuunisairaus, ADHD tai sukuhormonien puutos.

Suomessahan seulontaa suositetaan, mutta suositusta ei noudateta, ja jostain kummallisesta syystä kilpirauhasen vajaatoimintaa ei mainita lainkaan.

Hollantilaislääkäreiden mielestä fyysisten syiden seulonta tosiaan kuuluu jo ennen lääkityksen aloittamista, mutta suosituksessa se ei silti näy.

Suosituksessa kerrotaan myös tarkemmin eri lääkkeiden sopivuudesta eri tarkoituksiin (esim. masennus johon liittyy ahdistusta) sekä haittavaikutuksista.

Suositus ei mainitse mitään ravintolisiä, ei edes Suomessakin mainittuja omega-3-rasvahappoja, eikä mäkikuismaa varsinaisesti suositella mihinkään (vaikka se käsitelläänkin), vaikka Hollannissa se on virallisesti hyväksytty lääkkeeksi lievän ja keskivaikean masennuksen hoitoon ja sitä voi lääkärikin määrätä. Mäkikuismalla on tosin jonkin verran sivuvaikutuksia ja lääkeyhteisvaikutuksia silläkin. Sinänsä outoa, ettei vakuutus sitä korvaa.

* Suomessa kirjallisuusterapialla tarkoitetaan ilmeisesti yleensä kirjoittamista, Hollannissa ja joissain muissa maissa enemmänkin lukemista, mihin viittaa myös se että se on aivan ensi linjan hoito masennukseen, tuskin silloin käytettäisiin niin kalliita interventioita kuin sanataideryhmiä.

Leave a Reply

Required fields are marked *.